Hồ sơ bệnh án là một thành phần không thể thiếu trong công tác khám bệnh, chữa bệnh, đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng chuyên môn, tính pháp lý và quyền lợi của người bệnh cũng như người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Việc cập nhật và tuân thủ các quy định mới nhất về hồ sơ bệnh án là yêu cầu cấp thiết.
Tóm tắt nội dung
Hồ sơ bệnh án là gì?
Theo quy định tại Khoản 17 Điều 2 của Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, “hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Một điểm quan trọng được luật mới khẳng định là hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và cả hai hình thức này đều có giá trị pháp lý như nhau
Quy định chung về hồ sơ bệnh án
Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 và các văn bản hướng dẫn đã quy định rõ ràng về việc lập và cập nhật hồ sơ bệnh án, đảm bảo tính thống nhất và khoa học.
Đối tượng phải lập hồ sơ bệnh án
Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập và cập nhật hồ sơ bệnh án.
Hình thức hồ sơ bệnh án
Như đã đề cập, hồ sơ bệnh án được phép tồn tại dưới dạng giấy hoặc bản điện tử, với giá trị pháp lý tương đương. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử, phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án giấy. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do bộ trưởng bộ y tế ban hành.
Trách nhiệm ghi chép và nội dung của hồ sơ bệnh án
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án là trách nhiệm của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. Quá trình này phải đảm bảo:
- Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan.
- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Đối với các chữ viết tắt, phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh.
- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.
- Nghiêm cấm hành vi tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.
Quy định về lưu trữ và bảo mật hồ sơ bệnh án
Công tác lưu trữ và bảo mật hồ sơ bệnh án được đặc biệt chú trọng nhằm bảo vệ thông tin cá nhân của người bệnh và đảm bảo tính toàn vẹn của hồ sơ.
Nguyên tắc lưu trữ hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật.
- Trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.
- Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ. Thông tư số 53/2017/TT-BYT quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế, bao gồm cả hồ sơ bệnh án.
Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án
Bảo mật thông tin là yêu cầu hàng đầu. Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định rõ:
- Người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và thông tin khác về đời tư mà người bệnh đã cung cấp cho người hành nghề trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp người bệnh đồng ý chia sẻ thông tin theo quy định của pháp luật hoặc các trường hợp khai thác hồ sơ bệnh án theo quy định.
- Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện bởi học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở (được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở) và người hành nghề của cơ sở khác (được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở).
- Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện bởi:
- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh để thực hiện nhiệm vụ theo quy định.
- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn khi có sự đồng ý của cơ sở.
- Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở.
- Các đối tượng khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quyền của người bệnh đối với hồ sơ bệnh án
Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 tiếp tục khẳng định và làm rõ các quyền của người bệnh liên quan đến hồ sơ bệnh án:
- Người bệnh có quyền được thông tin, giải thích về tình trạng sức khỏe của mình.
- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh (theo quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật) được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án.
- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.
- Người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án, trừ các trường hợp pháp luật có quy định khác.
Quy định cụ thể về hồ sơ bệnh án
- Cấm làm sai lệch thông tin: Nghiêm cấm hành vi tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả, hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.
- Hạ tầng công nghệ thông tin cho hồ sơ bệnh án điện tử: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đảm bảo hạ tầng công nghệ thông tin kết nối với Hệ thống thông tin về quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
- Lộ trình hoàn thành việc xây dựng và vận hành Hệ thống thông tin về quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là trước ngày 01 tháng 01 năm 2027.
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2027, yêu cầu về hạ tầng công nghệ thông tin có hiệu lực từ ngày này. Các cơ sở đã được cấp phép trước ngày 01/01/2027 phải đáp ứng yêu cầu này chậm nhất từ 01/01/2029.
- Mẫu hồ sơ bệnh án: Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do bộ trưởng bộ y tế ban hành. Thông tư số 32/2023/TT-BYT ban hành 82 mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y sử dụng trong hồ sơ bệnh án.
Trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh về hồ sơ bệnh án
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có những trách nhiệm quan trọng trong việc quản lý hồ sơ bệnh án:
- Phải lập và cập nhật hồ sơ bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú.
- Đảm bảo lưu giữ và giữ bí mật hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật.
- Tạo điều kiện cho các cá nhân, tổ chức có thẩm quyền được khai thác hồ sơ bệnh án theo đúng quy định tại Điều 69 của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác, kịp thời các thông tin lên Hệ thống thông tin về quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
Việc nắm vững và thực hiện nghiêm túc các quy định mới nhất về hồ sơ bệnh án theo Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP là yêu cầu bắt buộc đối với mọi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề.
Vai trò của hồ sơ bệnh án đối với phòng khám:
- Cơ sở chuyên môn:
- Giúp bác sĩ theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và đưa ra các quyết định y khoa chính xác.
- Là nguồn thông tin quan trọng cho việc hội chẩn, tham khảo ý kiến từ các đồng nghiệp hoặc chuyển tuyến khi cần thiết.
- Đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc, đặc biệt khi người bệnh tái khám hoặc điều trị nhiều bệnh lý khác nhau.
- Cơ sở pháp lý:
- Là bằng chứng pháp lý quan trọng trong trường hợp có tranh chấp hoặc khiếu nại liên quan đến quá trình khám chữa bệnh.
- Giúp phòng khám chứng minh đã tuân thủ các quy trình chuyên môn và quy định pháp luật.
- Công cụ quản lý chất lượng:
- Phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng chuyên môn của phòng khám.
- Cung cấp dữ liệu cho việc nghiên cứu khoa học (sau khi đã ẩn danh thông tin cá nhân), cải tiến quy trình và nâng cao chất lượng dịch vụ.
- Giao tiếp và phối hợp:
- Là phương tiện giao tiếp hiệu quả giữa các nhân viên y tế trong phòng khám và với các cơ sở y tế khác.
- Cung cấp thông tin cho người bệnh và người đại diện của họ về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị.
Các thành phần cốt lõi của một hồ sơ bệnh án tại phòng khám
Một hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh và đúng chuẩn tại phòng khám thường bao gồm các thành phần sau (tham khảo thêm Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ):
- Thông tin hành chính:
- Thông tin cá nhân của người bệnh (họ tên, ngày sinh, giới tính, địa chỉ, số điện thoại, mã số định danh cá nhân/số hộ chiếu (nếu có)).
- Thời gian vào khám, ra viện (nếu có điều trị nội trú hoặc ban ngày).
- Lý do vào viện/khám bệnh: Mô tả chi tiết các triệu chứng, vấn đề sức khỏe khiến người bệnh tìm đến phòng khám.
- Bệnh sử: Quá trình diễn biến bệnh từ khi khởi phát đến hiện tại, các yếu tố liên quan.
- Tiền sử bệnh:
- Tiền sử bản thân: các bệnh đã mắc, dị ứng, phẫu thuật, thói quen (hút thuốc, rượu bia…).
- Tiền sử gia đình: các bệnh lý có tính di truyền hoặc liên quan.
- Khám lâm sàng:
- Khám toàn thân: tổng trạng, da niêm mạc, hạch, tuyến giáp…
- Khám các bộ phận: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh, cơ xương khớp, tiết niệu, sinh dục, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt… tùy theo chuyên khoa và tình trạng bệnh.
- Kết quả cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm máu, nước tiểu, sinh hóa, vi sinh…
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: X-quang, siêu âm, nội soi (nếu có thực hiện tại phòng khám hoặc kết quả từ nơi khác người bệnh cung cấp).
- Kết quả thăm dò chức năng (nếu có).
- Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt (nếu cần).
- Chẩn đoán xác định (ghi rõ mã bệnh theo ICD ).
- Điều trị:
- Phương pháp điều trị được chỉ định.
- Y lệnh cụ thể: thuốc (tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng), các thủ thuật, chế độ chăm sóc, dinh dưỡng.
- Theo dõi diễn biến: Ghi nhận sự thay đổi tình trạng người bệnh, các can thiệp bổ sung trong quá trình điều trị.
- Tổng kết bệnh án/Phiếu ra viện (nếu có điều trị nội trú/ban ngày):
- Tóm tắt quá trình chẩn đoán và điều trị.
- Tình trạng người bệnh khi ra viện.
- Hướng điều trị tiếp theo và lời dặn dò.
- Các giấy tờ liên quan khác:
- Giấy cam kết (nếu có, ví dụ: từ chối điều trị, đồng ý phẫu thuật/thủ thuật ).
- Biên bản hội chẩn (nếu có).
- Giấy chuyển tuyến (nếu có).
Việc đảm bảo các thành phần này đầy đủ và được ghi chép chính xác là trách nhiệm của mỗi nhân viên y tế tại phòng khám, góp phần xây dựng một hệ thống y tế minh bạch và chất lượng.
Lộ trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử
Theo theo thông tư 46/2018/TT-BYT, từ năm 2024 trở đi, tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Đây là một bước tiến quan trọng, thay thế dần hồ sơ bệnh án giấy truyền thống. Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thể triển khai ngay hồ sơ bệnh án điện tử theo đúng tiến độ, yêu cầu phải có văn bản báo cáo rõ lý do với cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp để được xem xét và hướng dẫn.
Trước đó, thông tư số 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của bộ trưởng bộ y tế đã đặt nền móng cho việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử với một lộ trình chi tiết, bao gồm hai giai đoạn chính:
- Giai đoạn từ năm 2019 – 2023: Trong giai đoạn này, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạng I trở lên được khuyến khích và yêu cầu chủ động đầu tư, nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin tại đơn vị mình. Mục tiêu là sẵn sàng các điều kiện cần thiết để triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo các quy định và tiêu chuẩn kỹ thuật được nêu trong thông tư.
- Giai đoạn từ năm 2024 – 2028: Đây là giai đoạn mở rộng phạm vi áp dụng. Theo đó, tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc, không phân biệt hạng và tuyến, đều phải tiến hành triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Đối với các cơ sở gặp khó khăn và chưa thể hoàn thành việc triển khai trong giai đoạn này, cần có báo cáo gửi cơ quan quản lý.
- Tuy nhiên, các đơn vị này được yêu cầu phải hoàn thành việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử trước ngày 31 tháng 12 năm 2030.
Việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và các hoạt động chuyển đổi số khác trong ngành y tế là một hành trình đòi hỏi sự quyết tâm, đầu tư và phối hợp đồng bộ.
ĐĂNG KÝ NHẬN TƯ VẤN
Bài viết liên quan:
Bài viết cùng chủ đề: