Không Lập Hồ Sơ Bệnh Án: Quy Định, Mức Phạt & Rủi Ro Pháp Lý cần biết

Hồ sơ bệnh án là một tài liệu y khoa và pháp lý không thể thiếu trong mọi hoạt động khám và chữa bệnh, đóng vai trò ghi nhận toàn bộ quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh. Đây là cơ sở quan trọng để đảm bảo tính liên tục, an toàn trong chuyên môn, đồng thời là căn cứ pháp lý để bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của các bên liên quan.

Tuy nhiên, trên thực tế, tình trạng không lập hồ sơ bệnh án hoặc lập không đầy đủ, không chính xác vẫn còn diễn ra.

Mức Phạt Khi Không Lập Hồ Sơ Bệnh Án

Lơ là việc lập hồ sơ bệnh án không chỉ là sai sót chuyên môn mà còn đặt bạn và cơ sở y tế vào vùng rủi ro pháp lý hữu hình với những chế tài cụ thể

Mức xử phạt hành chính cụ thể theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP

Nghị định 117/2020/NĐ-CP của Chính phủ đã quy định rất rõ ràng các mức phạt đối với các vi phạm liên quan đến hồ sơ bệnh án.

Cụ thể, theo Nghị định, các hành vi sau sẽ bị xử phạt:

• Phạt tiền từ 1.000.000 VNĐ đến 3.000.000 VNĐ đối với hành vi:
  • Không lập hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật.
  • Lập hồ sơ bệnh án nhưng không ghi đầy đủ các mục có trong hồ sơ theo mẫu quy định.
• Phạt tiền từ 3.000.000 VNĐ đến 5.000.000 VNĐ đối với hành vi:
  • Không cho người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh đọc, xem, sao chụp hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản theo quy định.
• Phạt tiền từ 5.000.000 VNĐ đến 10.000.000 VNĐ đối với các hành vi:
  • Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh;
• Phạt tiền từ 200.000 VNĐ đến 30.000.000 VNĐ đối với các hành vi gian lận, giả mạo tùy vào mức vi phạm có giá trị bao nhiêu:
  • Lập khống hồ sơ bệnh án hoặc ghi những thông tin không có thật vào hồ sơ.
  • Giả mạo hồ sơ bệnh án, chẳng hạn như lập hồ sơ cho một người nhưng lại gắn thông tin của người bệnh khác.
  • Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm

Lưu ý: Đối với công ty thì mức phạt sẽ gấp đôi.

Rủi ro bị tước chứng chỉ hành nghề và đình chỉ hoạt động

Tiền phạt chỉ là bề nổi. Hậu quả nặng nề và đáng sợ hơn nhiều chính là các hình thức xử phạt bổ sung. Hành vi không lập hồ sơ bệnh án hoặc các vi phạm liên quan có thể dẫn đến:

Tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong thời hạn từ 1 đến 3 tháng.

Đây được xem là “nỗi đau” lớn nhất, là dấu chấm hết tạm thời hoặc vĩnh viễn cho sự nghiệp của người hành nghề y. Hình phạt này thường được áp dụng khi:

• Vi phạm gây ra hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe, tính mạng người bệnh.
• Tái phạm nhiều lần dù đã bị xử phạt.
• Thực hiện các hành vi có yếu tố gian dối như lập khống, giả mạo hồ sơ bệnh án để trục lợi hoặc che giấu sai sót chuyên môn.

Ngoài ra, cơ sở y tế vi phạm còn có thể bị đình chỉ một phần hoặc toàn bộ hoạt động chuyên môn, gây ảnh hưởng trực tiếp đến doanh thu và uy tín đã xây dựng.

Trách nhiệm bồi thường thiệt hại khi xảy ra sự cố y khoa

Khi một sự cố y khoa không may xảy ra, hồ sơ bệnh án trở thành bằng chứng pháp lý cốt lõi.

• Khi có hồ sơ bệnh án đầy đủ: Đây là bằng chứng vững chắc để chứng minh bác sĩ đã tuân thủ đúng phác đồ điều trị, đã thực hiện đầy đủ các bước thăm khám, chẩn đoán, theo dõi và tư vấn. Gánh nặng chứng minh sai sót sẽ thuộc về phía người bệnh.
• Khi không lập hồ sơ bệnh án: Tình thế sẽ đảo ngược hoàn toàn. Nghĩa vụ chứng minh giờ đây thuộc về bác sĩ và cơ sở y tế. Bạn sẽ phải chứng minh mình vô tội mà không có trong tay tài liệu quan trọng nhất. Tòa án hoặc hội đồng chuyên môn sẽ mặc định có sự thiếu sót trong quy trình, và nguy cơ phải bồi thường thiệt hại là rất cao, kể cả khi bạn đã làm đúng chuyên môn.

Nguy cơ vướng vào các tranh chấp, kiện tụng kéo dài

Một bộ hồ sơ bệnh án rõ ràng, minh bạch là vũ khí tự vệ pháp lý hiệu quả nhất. Thiếu nó, bạn đang tự đặt mình vào một cuộc chiến không cân sức.

Mọi tranh cãi sẽ chỉ dựa trên “lời nói”, thiếu cơ sở để đối chất. Quá trình giải quyết tranh chấp sẽ trở nên vô cùng phức tạp, tốn kém thời gian, tiền bạc và công sức.

Quan trọng hơn, việc vướng vào kiện tụng, dù thắng hay thua, cũng sẽ để lại một vết sẹo lớn lên uy tín cá nhân của bác sĩ và thương hiệu của phòng khám, bệnh viện trong mắt cộng đồng. Đừng để một sai sót hành chính trở thành nguồn cơn của một cuộc khủng hoảng truyền thông.

Quy Định Về Việc Lập và Lưu Trữ Hồ Sơ Bệnh Án

Hiểu rõ các rủi ro pháp lý là bước đầu tiên. Bước tiếp theo và quan trọng hơn cả là nắm vững và tuân thủ tuyệt đối các quy định của pháp luật về việc lập và lưu trữ hồ sơ bệnh án.

Trách nhiệm lập hồ sơ bệnh án theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh?

Việc lập hồ sơ bệnh án không phải là trách nhiệm của riêng một cá nhân nào, mà là một quy trình phối hợp chặt chẽ với vai trò được phân định rõ ràng theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các quy chế chuyên môn:

• Bác sĩ điều trị: Là người chịu trách nhiệm chính và cao nhất về nội dung chuyên môn của hồ sơ bệnh án. Bác sĩ có nhiệm vụ ghi chép đầy đủ, chính xác và kịp thời mọi diễn biến từ lúc tiếp nhận bệnh nhân cho đến khi kết thúc điều trị, bao gồm bệnh sử, kết quả khám, chẩn đoán, y lệnh điều trị, và các tiên lượng. Chữ ký của bác sĩ trong hồ sơ khẳng định giá trị pháp lý và chuyên môn cho các thông tin đó.
• Điều dưỡng và các kỹ thuật viên: Có trách nhiệm thực hiện y lệnh của bác sĩ và ghi chép lại một cách trung thực, đầy đủ vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc. Các thông tin này bao gồm các chỉ số sinh tồn, việc thực hiện thuốc, chế độ chăm sóc, dinh dưỡng…
• Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Giám đốc bệnh viện, chủ phòng khám): Chịu trách nhiệm cuối cùng trong việc chỉ đạo, tổ chức và đảm bảo các điều kiện cần thiết (nhân lực, cơ sở vật chất, quy trình) để việc lập, quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện đúng quy định của pháp luật.

Các thông tin tối thiểu cần có trong một bộ hồ sơ bệnh án chuẩn

Một bộ hồ sơ bệnh án đầy đủ không chỉ phục vụ chuyên môn mà còn là một bộ tài liệu pháp lý hoàn chỉnh. Theo quy định của Bộ Y tế, một hồ sơ bệnh án chuẩn cần đảm bảo các mục tối thiểu sau:

• Thông tin hành chính: Mã số, họ tên, ngày sinh, giới tính, dân tộc, địa chỉ, thông tin liên lạc của bệnh nhân và người nhà.
• Quản lý người bệnh: Thời gian vào viện, ra viện, chuyển khoa, chuyển viện.
• Chuyên môn:
  • Lý do vào viện: Triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải nhập viện.
  • Bệnh sử: Quá trình diễn biến bệnh từ lúc khởi phát đến khi vào viện.
  • Tiền sử: Thông tin về bệnh tật, dị ứng của bản thân và gia đình.
  • Khám bệnh: Mô tả chi tiết kết quả khám toàn thân và các bộ phận lúc vào viện.
  • Kết quả cận lâm sàng: Tổng hợp kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng…
  • Chẩn đoán: Ghi rõ chẩn đoán khi vào viện, khi ra viện (bệnh chính, bệnh kèm theo nếu có).
  • Tổng kết bệnh án: Tóm tắt toàn bộ quá trình chẩn đoán và điều trị khi bệnh nhân ra viện.
• Phiếu tư vấn điều trị, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, Đơn thuốc,… phải đầy đủ thông tin và đúng mẫu của bộ y tế.

Các thông tin cần được ghi nhận đầy đủ trong Sổ khám bệnh hoặc hệ thống phần mềm, đảm bảo phản ánh được lý do khám, chẩn đoán và chỉ định điều trị của mỗi lượt khám.

Nghĩa vụ cung cấp bản sao hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu

Quyền được cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe và hồ sơ bệnh án là một trong những quyền cơ bản của người bệnh. Việc từ chối hoặc gây khó khăn có thể dẫn đến khiếu nại và xử phạt. Cơ sở y tế cần xây dựng một quy trình xử lý chuyên nghiệp:

1. Tiếp nhận yêu cầu: Yêu cầu phải được thực hiện bằng văn bản và do chính người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp (cha, mẹ, vợ, chồng, con, người được ủy quyền hợp pháp) thực hiện.
2. Xác minh thông tin: Kiểm tra giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD/Hộ chiếu) và các giấy tờ chứng minh mối quan hệ hoặc văn bản ủy quyền để đảm bảo yêu cầu là hợp pháp, tránh làm lộ bảo mật thông tin của người bệnh.
3. Thực hiện sao chép: Tiến hành sao chép (photocopy hoặc trích xuất từ hệ thống) hồ sơ bệnh án. Cơ sở y tế có quyền thu phí sao chép, in ấn theo bảng giá đã niêm yết công khai.
4. Trả kết quả: Cung cấp bản sao có đóng dấu của cơ sở y tế cho người yêu cầu trong thời gian sớm nhất, không nên kéo dài quá 24-48 giờ làm việc để thể hiện sự chuyên nghiệp và tôn trọng người bệnh.

Việc tuân thủ các quy định này không chỉ giúp bạn tránh được các rủi ro pháp lý mà còn xây dựng được hình ảnh một cơ sở y tế uy tín, chuyên nghiệp và hoạt động vì người bệnh.

Những lỗi sai “chết người” khi ghi chép hồ sơ và cách khắc phục

Một hồ sơ bệnh án có thể mất đi giá trị pháp lý chỉ vì những lỗi ghi chép tưởng chừng như nhỏ nhặt. Dưới đây là các lỗi phổ biến và cách khắc phục chuẩn:

Lỗi 1: Viết tắt tùy tiện

• Rủi ro: Người khác đọc không hiểu, gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt khi chuyển giao ca bệnh hoặc hội chẩn.
• Cách khắc phục: Chỉ sử dụng các từ viết tắt nằm trong danh mục được cơ sở y tế ban hành và thống nhất. Khi không chắc chắn, hãy viết đầy đủ.

Lỗi 2: Tẩy xóa, viết đè

• Rủi ro: Hành động này làm mất hoàn toàn giá trị pháp lý của thông tin, có thể bị nghi ngờ là cố ý thay đổi, giả mạo hồ sơ.
• Cách khắc phục: Nếu ghi sai, thực hiện gạch một đường ngang để nội dung sai vẫn có thể đọc được, sau đó viết lại thông tin đúng bên cạnh và ký tên, ghi rõ ngày tháng ngay tại vị trí sửa. Tuyệt đối không dùng bút xóa.

Lỗi 3: Ghi thông tin mâu thuẫn, không nhất quán

• Rủi ro: Chẩn đoán lúc vào viện và ra viện không khớp nhau mà không có giải trình, kết quả cận lâm sàng và chẩn đoán mâu thuẫn… tạo ra kẽ hở pháp lý để đối phương khai thác.
• Cách khắc phục: Luôn đọc lại và đối chiếu thông tin giữa các phần của hồ sơ trước khi ký. Nếu có sự thay đổi trong chẩn đoán, cần có biên bản hội chẩn hoặc phần lập luận giải thích rõ ràng.

Lỗi 4: Bỏ trống mục hoặc thiếu chữ ký

• Rủi ro: Gây ấn tượng về một quy trình làm việc cẩu thả, thiếu sót. Một hồ sơ không đủ chữ ký của người có trách nhiệm sẽ không có giá trị pháp lý đầy đủ.
• Cách khắc phục: Thiết lập quy trình kiểm tra chéo trước khi lưu trữ. Bác sĩ và điều dưỡng trưởng khoa phải rà soát, đảm bảo mọi trường thông tin đều được điền và mọi chữ ký đều đầy đủ.

Hành vi không lập hồ sơ bệnh án hoặc lập sơ sài là vi phạm pháp luật hiện hành, đối mặt với những chế tài nghiêm khắc về tài chính và pháp lý. Hy vọng với những thông tin trên, sẽ giúp bạn có cái nhìn tổng quan hơn về hồ sơ bệnh án.