Sự ra đời của Thông tư 32/2023/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc chuẩn hóa và nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án trên toàn quốc. Việc cập nhật và áp dụng các mẫu hồ sơ bệnh án mới không chỉ là yêu cầu bắt buộc nhằm đảm bảo tính nhất quán, pháp lý mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả khám chữa bệnh và quy trình thanh toán bảo hiểm y tế.
Tóm tắt nội dung
Trọn bộ mẫu hồ sơ bệnh án theo Thông tư 32/2023/TT-BYT
Đây là phần quan trọng nhất, nơi chúng tôi cung cấp link tải trực tiếp toàn bộ các biểu mẫu hồ sơ bệnh án chính thức được ban hành kèm theo các phụ lục của Thông tư 32/2023/TT-BYT. Tất cả tài liệu đều được giữ nguyên bản, trình bày ở định dạng Word (.docx) có thể chỉnh sửa và PDF (.pdf) chất lượng cao, giúp bạn thuận tiện trong việc tra cứu, in ấn và tích hợp vào hệ thống quản lý của đơn vị.
Các mẫu hồ sơ bệnh án chung
1. Bệnh án Nội khoa – MS: 01/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
2. Bệnh án Nhi khoa – MS: 02/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
3. Bệnh án Truyền nhiễm – MS: 03/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
4. Bệnh án Phụ khoa – MS: 04/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
5. Bệnh án Sản khoa – MS: 05/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
6. Bệnh án Sơ sinh – MS: 06/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
7. Bệnh án Tâm thần – MS: 07/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
8. Bệnh án Da liễu – MS: 08/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
9. Bệnh án Huyết học – Truyền máu – MS: 09/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
10. Bệnh án Ngoại khoa – MS: 10/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
11. Bệnh án Bỏng – MS: 11/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
12. Bệnh án Ung bướu – MS: 12/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
13. Bệnh án Răng Hàm Mặt – MS: 13/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
14. Bệnh án Tai Mũi Họng – MS: 14/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
15. Bệnh án Ngoại trú chung – MS: 15/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
16. Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt – MS: 16/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
17. Bệnh án dùng cho tuyến xã/phường – MS: 17/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
18. Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền – MS: 18/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
19. Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền – MS: 19/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
20. Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền – MS: 20/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
21. Bệnh án Mắt (Chấn thương) – MS: 21/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
22. Bệnh án Mắt (Bán phần trước) – MS: 22/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
23. Bệnh án Mắt (Đáy mắt) – MS: 23/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
24. Bệnh án Mắt (Glocom) – MS: 24/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
25. Bệnh án Mắt (Lác) – MS: 25/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
26. Bệnh án Mắt trẻ em – MS: 26/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
27. Bệnh án Phục hồi chức năng – MS: 27/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
28. Bệnh án Phục hồi chức năng Nhi – MS: 28/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
29. Bệnh án Ngoại trú phục hồi chức năng – MS: 29/BV1 ➡️ [ Word] | [ PDF]
Các biểu mẫu giấy, phiếu y
1. Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức – MS 01/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
3. Giấy khám, chữa bệnh theo yêu cầu – MS 03/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
4. Phiếu khám chuyên khoa – MS 04/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
5. Phiếu gây mê hồi sức – MS 05/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
6. Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật – MS 06/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
7. Phiếu theo dõi truyền dịch – MS 07/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
36. Phiếu theo dõi điều trị – MS 36/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
37. Phiếu chăm sóc cấp 1 – MS 37/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
38. Phiếu chăm sóc cấp 2 – MS 38/BV2 ➡️ [ Word] | [ PDF]
Mẫu hồ sơ bệnh án có những điểm mới cốt lõi nào?
Thông tư 32/2023/TT-BYT không chỉ là một bản cập nhật đơn thuần về biểu mẫu mà là một bước cải tổ có hệ thống, hướng tới mục tiêu chuẩn hóa toàn diện, nâng cao tính pháp lý và tạo nền tảng vững chắc cho việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử.
So sánh nhanh Thông tư 32/2023/TT-BYT và các quy định cũ
Để có cái nhìn tổng quan, bảng so sánh dưới đây sẽ làm nổi bật sự khác biệt căn bản giữa quy định mới và các văn bản đã được thay thế hoặc không còn phù hợp, chủ yếu là Quyết định số 18/2007/QĐ-BYT.
Các biểu mẫu mới được bổ sung
Thông tư 32 đã bổ sung nhiều biểu mẫu mới nhằm đáp ứng yêu cầu thực tiễn trong công tác khám chữa bệnh hiện đại và tăng cường tính chặt chẽ về mặt pháp lý. Một số biểu mẫu tiêu biểu lần đầu xuất hiện bao gồm:
- Bệnh án Điều trị: Đáp ứng nhu cầu quản lý bệnh nhân điều trị trong ngày, một mô hình ngày càng phổ biến.
- Phiếu sàng lọc, theo dõi và đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng: Chuẩn hóa công tác dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện.
- Giấy cam kết về phẫu thuật, thủ thuật: Mẫu hóa các loại giấy cam kết, đảm bảo tính pháp lý chặt chẽ hơn trước khi can thiệp.
- Bệnh án sử dụng thuốc kháng vi rút HIV (ARV): Chuyên biệt hóa cho công tác quản lý và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.
Các biểu mẫu được sửa đổi, cập nhật
Đây là nhóm thay đổi lớn và có ảnh hưởng sâu rộng nhất đến công việc hàng ngày. Hầu hết các biểu mẫu quen thuộc đều được rà soát và cập nhật, tập trung vào các điểm sau:
- Cập nhật trường thông tin hành chính: Bổ sung các thông tin quan trọng như: Số Căn cước công dân (CCCD), địa chỉ email, số điện thoại người bệnh và người nhà để tối ưu hóa việc liên lạc và định danh.
- Chi tiết hóa các mục chuyên môn: Các mục như “Tóm tắt bệnh án”, “Lý do vào viện”, “Tiền sử” được yêu cầu ghi chi tiết và rõ ràng hơn. Đặc biệt, phần chẩn đoán yêu cầu ghi rõ mã bệnh theo ICD-10, đồng bộ với hệ thống dữ liệu y tế quốc gia.
- Tăng cường yếu tố pháp lý: Các mục cam kết, chữ ký của bệnh nhân, người nhà và nhân viên y tế được bố trí rõ ràng và yêu cầu tuân thủ nghiêm ngặt hơn.
- Tối ưu cho việc số hóa: Cấu trúc của các biểu mẫu được thiết kế logic hơn, dễ dàng cho việc nhập liệu và xây dựng các trường dữ liệu trong phần mềm quản lý bệnh viện (HIS).
Các biểu mẫu đã được bãi bỏ hoặc thay thế
Để tránh chồng chéo và đơn giản hóa thủ tục hành chính, Thông tư 32/2023/TT-BYT đã chính thức bãi bỏ hiệu lực của các quy định về mẫu hồ sơ bệnh án giấy tại Quyết định 18/2007/QĐ-BYT.
Điều này đồng nghĩa với việc:
- Các cơ sở y tế cần rà soát, thu hồi và ngừng sử dụng toàn bộ các biểu mẫu hồ sơ bệnh án cũ được ban hành theo Quyết định 18/2007.
- Một số biểu mẫu cũ không bị loại bỏ hoàn toàn mà được thay thế bằng các phiên bản mới, hoàn thiện hơn trong Thông tư 32. Ví dụ, mẫu Bệnh án Nội trú cũ được thay bằng mẫu Bệnh án Nội trú mới với cấu trúc và nội dung được cập nhật.
Việc nắm rõ biểu mẫu nào cần loại bỏ là cực kỳ quan trọng để đảm bảo tính đồng bộ và tuân thủ pháp luật trong toàn bộ hệ thống khám chữa bệnh.
Hướng dẫn chi tiết cách ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định mới
Việc nắm vững các biểu mẫu mới chỉ là bước đầu tiên. Để đảm bảo mỗi hồ sơ bệnh án được lập ra vừa chuẩn y khoa – vừa chặt chẽ pháp lý, việc tuân thủ các quy tắc ghi chép là yêu cầu bắt buộc.
Nguyên tắc chung khi lập và cập nhật hồ sơ bệnh án
Trước khi đi vào chi tiết từng mục, cần nắm vững 04 nguyên tắc vàng sau đây. Đây là kim chỉ nam cho mọi thao tác ghi chép trên hồ sơ bệnh án.
- Tính Chính xác và Trung thực: Mọi thông tin ghi vào hồ sơ bệnh án phải phản ánh đúng sự thật khách quan về tình trạng người bệnh, kết quả thăm khám và quá trình điều trị. Tuyệt đối không suy diễn, không thêm bớt thông tin sai lệch.
- Tính Kịp thời: Thông tin phải được cập nhật ngay sau khi thăm khám, thực hiện y lệnh hoặc khi có diễn biến mới. Theo quy định, hồ sơ bệnh án phải được hoàn thiện cơ bản trong vòng 24 giờ kể từ khi người bệnh được tiếp nhận vào cơ sở.
- Tính Liên tục: Hồ sơ bệnh án phải là một chuỗi thông tin liên tục, logic, thể hiện rõ quá trình diễn biến bệnh và can thiệp y tế. Mọi ghi chép đều phải ghi rõ ngày, giờ, người thực hiện ký và ghi rõ họ tên.
- Tính Pháp lý: Luôn nhớ rằng hồ sơ bệnh án là một văn bản pháp lý quan trọng. Chữ viết phải rõ ràng, dễ đọc (nếu là hồ sơ giấy), không dùng bút xóa, không dùng bút mực đỏ (trừ trường hợp có quy định riêng).
Hướng dẫn ghi các trường thông tin quan trọng
Dưới đây là hướng dẫn chi tiết cho các mục thông tin thường gặp và có tầm quan trọng cao trong bệnh án.
Cách ghi thông tin hành chính:
- Phải ghi đầy đủ, chính xác toàn bộ các mục theo giấy tờ tùy thân của người bệnh (ưu tiên Căn cước công dân).
- Đặc biệt chú ý các trường thông tin mới như số CCCD, số điện thoại, email để phục vụ cho việc định danh, liên lạc và chuyển đổi số sau này.
- Mã số BHYT (nếu có) phải được ghi chính xác tuyệt đối để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Cách ghi Lý do vào viện, Bệnh sử, Tiền sử:
- Lý do vào viện: Chỉ ghi triệu chứng cơ năng hoặc lý do chính khiến người bệnh phải đến bệnh viện (ví dụ: “Đau bụng vùng thượng vị ngày thứ 2”, “Ho ra máu”). Không ghi chẩn đoán ở mục này.
- Bệnh sử: Mô tả chi tiết quá trình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện. Đây là “câu chuyện của đợt bệnh”, cần được trình bày theo trình tự thời gian, logic và nêu bật các đặc điểm quan trọng của triệu chứng.
- Tiền sử: Khai thác và ghi nhận kỹ các thông tin về:
- Bản thân: Các bệnh lý mạn tính, các cuộc phẫu thuật đã trải qua, tiền sử sản phụ khoa (nếu là nữ). Đặc biệt, mục tiền sử dị ứng (thuốc, thức ăn, tác nhân khác) phải được hỏi và ghi nhận rõ ràng.
- Gia đình: Các bệnh lý có tính di truyền hoặc liên quan trong gia đình (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư).
Quy định về ghi chẩn đoán và mã ICD:
- Chẩn đoán phải được ghi rõ ràng, theo thứ tự: Bệnh chính, Bệnh kèm theo (nếu có), Biến chứng (nếu có).
- Bắt buộc ghi kèm mã bệnh theo Phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10 ngay bên cạnh chẩn đoán bằng chữ. Ví dụ: Viêm phổi thùy do phế cầu khuẩn (J13).
- Việc ghi đúng mã ICD là yêu cầu bắt buộc để phục vụ công tác thống kê, báo cáo và thanh quyết toán chi phí bảo hiểm y tế.
Những lỗi sai thường gặp cần tránh khi ghi chép hồ sơ bệnh án
Nắm rõ các lỗi sai phổ biến là cách tốt nhất để phòng tránh chúng. Dưới đây là những điểm cần đặc biệt lưu ý:
- Lỗi Tẩy xóa: Tuyệt đối không tẩy xóa, dùng bút xóa để sửa chữa thông tin.
- Cách xử lý đúng: Khi ghi sai, chỉ cần gạch ngang một đường lên phần thông tin sai (đảm bảo vẫn đọc được nội dung cũ), sau đó ghi lại thông tin đúng ở bên cạnh hoặc phía trên, ký tên và ghi rõ ngày tháng.
- Lỗi Viết tắt: Chỉ sử dụng các từ viết tắt nằm trong “Danh mục chữ viết tắt được cơ sở khám chữa bệnh cho phép”. Tránh lạm dụng hoặc tự ý dùng các từ viết tắt cá nhân gây khó hiểu và sai lệch thông tin.
- Lỗi Bỏ trống thông tin: Không được để trống bất kỳ mục nào trong hồ sơ bệnh án. Nếu mục nào không có thông tin hoặc không liên quan, phải ghi rõ “Không có”, “Chưa phát hiện” hoặc gạch chéo mục đó, thay vì bỏ trống.
- Lỗi về Thời gian và Chữ ký: Mọi y lệnh, ghi chép diễn biến, kết quả cận lâm sàng… đều phải có ngày, giờ (chính xác đến phút) và chữ ký kèm họ tên đầy đủ của người thực hiện. Thiếu thông tin này sẽ làm giảm giá trị pháp lý của hồ sơ.
Câu hỏi thường gặp về việc áp dụng Thông tư 32/2023/TT-BYT
Trong quá trình chuyển đổi và áp dụng các quy định mới, việc phát sinh các thắc mắc là điều khó tránh khỏi.
Thông tư 32/2023/TT-BYT có hiệu lực từ khi nào?
Thông tư 32/2023/TT-BYT được Bộ Y tế ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2023 và chính thức có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2024. Kể từ thời điểm này, tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải áp dụng các mẫu hồ sơ bệnh án và biểu mẫu được quy định trong Thông tư này, đồng thời bãi bỏ các mẫu hồ sơ bệnh án giấy cũ theo Quyết định 18/2007/QĐ-BYT.
Các cơ sở y tế tư nhân có bắt buộc áp dụng các mẫu này không?
Có. Phạm vi điều chỉnh của Thông tư 32/2023/TT-BYT áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật Việt Nam.
Điều này bao gồm cả cơ sở y tế nhà nước và cơ sở y tế tư nhân. Việc áp dụng thống nhất các mẫu hồ sơ bệnh án là bắt buộc nhằm đảm bảo sự đồng bộ trong quản lý chất lượng và thanh quyết toán bảo hiểm y tế trên toàn quốc.
Quy định về hồ sơ bệnh án điện tử trong Thông tư 32 như thế nào?
Thông tư 32/2023/TT-BYT đóng vai trò là một văn bản nền tảng quan trọng cho việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử (EMR). Cụ thể:
- Là cơ sở để xây dựng EMR: Thông tư quy định rõ, các mẫu biểu trong Thông tư này là cơ sở để các cơ sở y tế xây dựng và thiết kế các biểu mẫu tương ứng trên phần mềm quản lý bệnh viện của mình.
- Đảm bảo tính tương thích: Cấu trúc và các trường thông tin được chuẩn hóa trong Thông tư 32 giúp đảm bảo dữ liệu từ hồ sơ bệnh án điện tử có thể được trích xuất, chia sẻ và liên thông giữa các cơ sở y tế một cách nhất quán.
- Tuân thủ Thông tư 46/2018/TT-BYT: Việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử vẫn phải tuân thủ các quy định chi tiết về kỹ thuật, công nghệ và lộ trình tại Thông tư 46/2018/TT-BYT. Thông tư 32 cung cấp “nội dung chuẩn” để đưa vào “khung kỹ thuật” của Thông tư 46.
Nếu ghi sai thông tin trên hồ sơ bệnh án thì phải xử lý ra sao?
Đây là một tình huống y khoa thường gặp và cần được xử lý đúng quy trình để đảm bảo tính pháp lý. Quy tắc xử lý như sau:
- Tuyệt đối không tẩy, xóa hoặc dùng bút xóa: Mọi hình thức này đều làm mất đi tính minh bạch và có thể bị xem là hành vi giả mạo hồ sơ.
- Phương pháp xử lý đúng:
- Dùng bút cùng màu mực gạch một đường ngang lên phần thông tin bị sai, đảm bảo vẫn có thể đọc được nội dung cũ.
- Ghi lại thông tin chính xác ở ngay bên cạnh hoặc ở một khoảng trống gần nhất.
- Người sửa chữa phải ký và ghi rõ họ tên ngay bên cạnh vị trí đã sửa, đồng thời ghi lại ngày, giờ thực hiện việc sửa đổi.
Hy vọng rằng, với những thông tin hữu ích này, quý đồng nghiệp và các cơ sở khám chữa bệnh sẽ có một quá trình chuyển đổi thuận lợi, nhanh chóng và chính xác, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và quản lý y tế một cách chuyên nghiệp và hiệu quả.
ĐĂNG KÝ NHẬN TƯ VẤN
Bài viết liên quan: